Date limite d'inscription : 27 octobre 2021
Identification de l'électrice ou de l'électeur
Prénom:*
Nom:*
Téléphone:
Courriel*
Date de naissance:*
Adresse sur le territoire de la municipalité
Numéro et nom de voie:*
Municipalité:*
Appartement:
Code postal*
Adresse pour l'envoi de la trousse de votation (si différente de l'adresse sur le territoire de la municipalité)
Numéro et nom de voie:
Municipalité:
Code postal
Déclaration de l'électrice ou de l'électeur sur sa situation
Je suis domicilié(e) dans un établissement de santé admissible. (1)
Mon domicile est situé dans la municipalité et je suis incapable de me déplacer pour des raisons de santé.
Je suis la proche aidante ou le proche aidant d'une électrice ou d'un électeur domicilié dans la municipalité qui est incapable de se déplacer pour des raisons de santé et mon domicile est situé à la même adresse que cette personne.
J'ai 70 ans ou plus le jour du scrutin et la municipalité a adopté une résolution permettant aux électrices et aux électeurs de ce groupe d'âge de voter par correspondance.
Je respecte une ordonnance ou une recommandation d'isolement des autorités de santé publique (2) émise à compter du 17 octobre 2021, car :
Je suis de retour d'un voyage à l'étranger depuis moins de 14 jours;
J'ai reçu un diagnostic de la COVID-19 et je suis toujours considéré(e) comme porteur (euse) de la maladie;
Je présente des symptômes de la COVID-19;
J'ai été en contact avec un cas soupçonné, probable ou confirmé de la COVID-19 depuis moins de 14 jours;
Je suis en attente d'un résultat au test de la COVID-19.
Signature
Prénom et nom:*
Date:*
L'inscription de mon prénom et de mon nom en lettres moulées remplace ma signature.
1 Les établissements de santé admissibles sont les centres hospitaliers, les CHSLD, les centres de réadaptation et les résidences privées pour aînés inscrits au registre constitué en vertu de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) et les centres hospitaliers et les centres d’accueil au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5).
2 L'électrice ou l'électeur qui respecte une ordonnance ou une recommandation d'isolement des autorités de santé publique peut transmettre une demande de vote par correspondance uniquement à partir du 17 octobre 2021.
NOTE
*Les bulletins de vote par correspondance seront expédiés à partir du vendredi 8 octobre 2021.
*Si vous êtes inscrit au vote par correspondance et que vous n’avez pas reçu vos bulletins de vote quelques jours après le 8 octobre, vous pourrez communiquer avec le président d’élection (insérer un lien vers election2021@cantley.ca) pour en recevoir de nouveaux.
* Les bulletins de vote devront être reçus au bureau du président d’élection au plus tard le vendredi 5 novembre 2021 à 16 h 30.
Votre adresse courriel